"南希三部曲：精神分析诊断（万千心理）"
书名：精神分析诊断（万千心理）
1
0
坚强的小松鼠 2023-09-25 20:35:58
《精神分析诊断：理解人格结构》是南希.威廉姆斯精神分析三部曲的最后一部。
这部作品大体分成三个部分，第一个部分讲述神经症性、边缘型和精神病的诊断，第二个部分讲述防御机制，介绍了主要的初级和次级防御机制，第三个部分详细阐述了九种病理人格，包括精神变态（反社会）人格，自恋型人格，分裂样人格，偏执型人格，抑郁和躁狂人格，自虐型人格，强迫型人格，癔症型人格，和解离型人格。对病理人格的解析，南希分别阐述其人格症状，驱力、防御机制、客体关系、人格自体、在精神分析中的移情和反移情，心理治疗建议，和该病理人格与相似的病理人格的异同点。
从我阅读过的精神分析作品来看，以病理人格作为分类来讲述精神分析诊断的作品有，但是像南希这样系统而全面的没有！
而且，在《精神分析诊断》这部作品中，南希涵括了和病理人格相关的，截止到2011年的精神分析领域的参考文献。这在翻译类精神分析的作品中，属于文献引用比较新的。大多数精神分析理论都经得住足够长的时间检验（除了少数流派，如心智化），所以，这样一部作品的时间价值也很长。
我阅读第一部-《精神分析案例解析》，和第二部-《精神分析治疗》-有一段时间了，之所以当时没有继续阅读第三部，主要的原因是第一部和第二部偏向入门，相似的作品我的阅读量已经够了，有点审美疲劳了。所以，当时，没有欲望继续读第三部。
想不到偶然翻开第三部后给了我一个巨大的惊喜，如果说第一和第二部是教科书性质，第三部则更偏向参考书。第三部作品的内容部分，结构化程度更高。在我看来，南希个人经验放置得更加恰到好处，或者说，点到即止。
同时，第三部作品在阅读起来的时候和手上的一些案例互为印证，收获非常大。
虽然在第三部作品中，没有具体的精神分析理论阐述，但是为读者增加了很多理解和分析来访者的视角，亦帮助读者更好的把握心理咨询/精神分析中的心态。
从这一点上看，这本书也扮演了督导的角色。
重点推荐给在心理动力/精神分析之道上修行的读者！
以下为读书笔记：
如果治疗师具有足够的知识，能够敏锐的做出诊断，至少具有五个相关联的优点：1）促成有效的治疗计划；2）利于治疗进展；3）帮助消费者有效利用心理健康资源；4）增强治疗师的共情表达；5）降低某些患者的治疗脱落率。
对于人格障碍，最理想的方法是长程精神分析治疗。
精神分析诊断的优势在于，它能辨识是刺激引起的境遇性症状，还是人格特征导致的固有问题。
根据驱力理论，若儿童在性心理发育早期遭受过度剥夺或过度满足，儿童的性心理发育将会受到阻碍，“固着”于出现问题的那个阶段。这种固着将使儿童发育到成人期时，表现出某种性格特征。
Mahler认为婴儿的发展经历三个阶段：对外界相对无意识阶段，相融与共生阶段（持续2-3年，包含“孕育期”、“练习期”、“和解期”及“客体恒常性形成期”4个亚阶段），及分离-个体化阶段。
“治疗性自我分裂”被视为有效治疗的必要条件，若来访者无法从旁观者角度观察自己的“直觉”和冲动情绪。那么，治疗师的首要任务便是增进这种能力。
自我对于感知外界与适应现实的能力，可被称为自我强度，即个体在外界极度干扰的情况下，是否依然能够认清客观事实，而较少动用原始的防御机制。
当代人际关系学派认为，治疗师与来访者的潜意识内容同样对治疗情境产生作用。尽管治疗师-来访者之间具有明显的不对称性，但任何一种咨访关系都是共建的。治疗师的角色不应只是一个客观的“知情者”，而应是一个同伴，与来访者共同探索其心灵奥秘。
“正常发育”过程中隐含着社会文化因素，这些文化因素参与形成人格，形成个体判断是非的相对标准。
“边缘”作为心理功能的一种动态变化，常用于描述游离于神经症与精神病之间的恒定的不稳定状态。其特征包括：缺乏认同的整合，在未完全丧失现实检验能力的前提下，过度应用原始防御机制。边缘型人格的形成与婴幼儿发育、依恋即创伤高度相关。
精神病易感素质的患者具有早期发育受挫的潜意识创伤体验（尤其是信任感的缺失）；边缘型人格结构的患者可能存在分离-个体化阶段发育受阻；而神经症患者则多半源自“俄狄浦斯期”，更倾向于将冲突内化。
被当代分析师诊断为具有神经症性人格特质的来访者，主要应用较为成熟的次级防御机制。尽管他们在应对特殊的应激情境时，也会使用原始防御，但这种原始防御对于维持个体的整体功能并不占有主要地位。
本质上属于精神病性人格的群体在认同方面举步维艰，甚至不能完整的感觉到自己的存在，更无法感受自己的存在满意与否。精神病倾向的来访者很难觉察到自己的心理问题，他们缺乏“反省能力”。精神病性患者最主要的原始冲突基本都与存在意识相关：生命与死亡，存在与湮没，安全与恐惧。精神病性来访者对真诚十分看重。
边缘型来访者属于不安全依恋类型，缺乏“反省能力”，即无法识别自己和他人行为的含义。他们也很难达成“心智化”，无法理解别人主观上的独立性。用哲学的话讲，他们缺少心理理论能力。
短程、聚焦冲突的高强度分析对于神经症来访者可能因为它具有足够的冲击力而富有成效。不过对于神经症性来访者来说，几乎所有的治疗方法都将产生一定效果。
人们普遍认为，支持性到表达性（或“挖掘”、“探究”）治疗是一个连续谱系，其中挖掘式治疗鼓励来访者充分表达内心冲突，从而引发顿悟，解决问题；而支持性治疗则“支持自我在包容或压制内心冲突时所做的努力，进而阻止症状的出现”。
对于精神病性患者，我们必须积极的、反复的主动表达接纳，对待他们应像平等地位的伙伴关系，包括坦诚、关怀的与他们沟通，询问他们治疗室是否舒适，共同评价对一幅图的看法，创造机会让他们展示个人专长，甚至从他们奇特的症状中挖掘创造性和积极的一面。
向精神病性来访者解释治疗原理是十分必要的，这些解释有利于来访者产生情感上的理解。
精神病性来访者需要直截了当的教育，使他们学习理解自己的感受，认识自己的自然反应，自己的感受与行动曲折离奇，以及人们将如何看待他们的反应性行为。
针对边缘型来访者的治疗目标是：发展兼具整合、可靠、复杂和正性评价的自我感受。
对边缘型来访者，治疗师要注意治疗的边界，语言的迂回，解释原始防御机制，向来访者请教。治疗师要多关注自己的反移情。
人们对特定的防御方式或防御方式组合形成自然的依赖，是由于这几个因素及它们之间的复杂交互作用所导致：1）气质；2）早年经历；3）模仿或受教于父母及其他重要客体的防御方式；4）使用特定防御后的获益。
防御机制1）工作于意识之外；2）其发展与儿童的自我成熟度的发育一致；3）正常人格中的组成部分；4）应激情境会增加防御的应用；5）有助于减少消极情绪；6）受非自主神经系统支配；以及7）过度使用可出现精神病理现象。
被称作“原始性”、“不成熟”或“低层次”的防御主要是指自我与外界的边界较为模糊；而那些“次级”、“成熟”或“高层次”的防御则指个体内部的界限相对清晰，如自我与本我、超我与本我、或观察自我与体验自我之间的恶界限相对清晰。
原始性防御与个体前语言发育阶段有关的两个特点：缺乏现实检验能力，缺乏对自身之外的事物的独立性和恒常性的鉴别。
原始防御：极端退缩、否认、全能控制、极端理想化和贬低、原始形式的投射、内射、分裂、躯体化、付诸行动、性欲化和极端解离。
间隔化：将互不相容的认知成分间隔开来。而隔离是将认知和情感互相割裂。
次级防御：压抑、退行、隔离、理智化、合理化、道德化、间隔化、抵消、攻击自身、置换、反向形成、反转、认同、升华和幽默。
童年遭受忽视和虐待会对个体前额叶皮层的发育产生影响，而这一区域正是大脑的伦理中心。因此，反社会人格者的高情感、掠夺性攻击的生物学基础可能并非直接源于遗传，更可能受早年经历和基因表达的交互作用的“锚定”。
精神变态人群缺乏清晰情感表达能力。精神变态性个体的主要防御机制是全能控制。他们也会使用投射性认同、解离和付诸行动。他们普遍缺乏良知，这不仅体现在超我的缺陷，也体现在他们缺乏对人的基本依恋。对重性反社会人格者而言，他人的存在无非是自己展示实力的舞台。
精神变态人群“天生缺乏对原始父母形象的深层潜意识认同，最终难以对社会、文化乃至整个人类形成意象和指导性的认同”。当外部客体难以作为产生自尊的来源，那么内部自我边成为唯一能够投注感情的对象。
精神变态来访者对治疗师的移情基调是他们人格中掠夺倾向的一种投射，及他们会假设治疗师试图利用患者来满足私欲。
治疗师在诊断精神变态来访者时，或意识到来访者呈现出显著的反社会性特征时，必须坚持毫不妥协的方针：包括治疗师的坚定态度、治疗设置的稳固，以及治疗方向的不容置疑。治疗师宁肯因顽固不化而犯错，也不能为展示共情而被来访者视作胆怯。
“自恋型”人格是指个体需要不断从外部获得认可来维持自尊的一种人格特征。自恋者的主观体验中充满了对遭受羞辱的羞愧感和恐惧感。其主要防御方式为理想化和贬低。
自恋性附庸可导致自恋的形成。自恋型来访者在儿童期有可能曾受到养育者的重视，那是因为儿童身上所附加的功能。例如，只有儿童成为某个特定角色的时候，才受到赞赏。
自恋型个体常见疑病症状，对死亡的极度恐惧。自恋型个体一旦觉察他人的不信任或对现实的不适应，便会产生主动回避。
与其说自恋者将内部客体的部分（比如父母之一）投射在治疗师身上，不如说他们正在外化自体的一部分。具体而言，来访者并没有将治疗师视作父亲或母亲，而是投射出理想化或贬低的自我部分。治疗师成为他们内心维持自尊的载体。
对治疗病理性自恋要保持耐心：试图迅速理解自恋者的心理只会欲速不达。虽然任何性格类型的修正都会是旷日持久，但治疗师在面对自恋型来访者时，将不得不忍受无聊和消沉的反移情，这是对治疗师的耐性更加深刻的考验。
自恋型抑郁个体以主观空虚为主，而内射性心理的个体则内心充满了内化了的批判和愤怒情绪。
精神分析概念中的分裂样者与荣格学说中的内倾性格颇为相似，尤其是经他发展的MyersBriggs测试确定为INFJ（内倾/直觉/情感/判断型）的个体，与分裂样型吻合程度更高。
临床经验表明，分裂者在气质上容易反应过度活跃，对刺激过度警觉。他们常形容自己天生敏锐，而亲属们则称他们在婴儿时期虎畏惧光缆、噪音或移动。似乎分裂者的神经末梢比我们更接近体表。Doidge(2001)认为他们其实“高度渗透”了外界的影响。
从经典驱力理论来看，分裂者似乎固着于口欲期。具体而言，他们一直努力避免被吞噬、被消亡。分裂样人格所特有的防御是退缩到内心世界中。他们会运用投射、内射、理想化和贬低。至于更加“成熟”的防御机制，理智化是多数分裂者的最佳选择。分裂者最主要的关系冲突包括亲近-疏远、爱恋-恐惧。他们与回避型依恋存在许多重叠。
分裂者最具适应性和令人称道的能力，当属创造力。分裂样人格的个体最为突出的是对社会期望的漠视。他们毫不在意自己对他人的看法，也不在乎外界对自己的评价。分裂者渴望得到的肯定，是对自己真是本意、敏感性和独特性的肯定。
当分裂者受到关怀和尊重时，也会在治疗过程中抱有感激之情并积极配合。治疗时段的间隔、治疗边界（时间限制、费用安排、与来访者在社交和性方面的伦理界限等）所产生的安全距离，似乎能够降低分裂者对亲密感的恐惧。
面对分裂样来访者，治疗师必须保持真诚和觉察。治疗分裂样来访者时主要面对的移情-反移情挑战是既要进入他们的主观世界，又要避免唤起来访者对侵入的焦虑。
偏执型人格是指个体习惯性的使用否认和投射的防御方式，将内部感受投射为外部威胁。而且，这种投射过程伴随有意识的狂妄自大。
偏执者不仅要与愤怒、怨恨、恶意及其他显而易见的敌意作斗争，还要承受难以抵挡的恐惧。Silvantomkins将偏执状态总结为恐惧和羞耻的混合体。
偏执型来访者在治疗过程中太过专注估摸治疗师的心思，因而忽略聚焦于自己的内部体验，使治疗寸步难行。
临床经验表明，偏执者在童年期的成长过程中，自我效能感曾遭受过严重的创伤；它们大多反复体验过压制和羞辱。
在偏执者的家庭中，客观现实经常受到扭曲，情感回应常常阴差阳错，因此成员相互间体会到的更多是恐惧和羞耻，极少获得理解和支持；其次，养育者的否认和投射会被子女效仿；再次，原始性全能幻想（如批评、惩罚、痛斥等）在家庭互动中得到强化，这种原始全能感造就了强烈的内疚和混乱情感的基础；最后，家庭成员间的互动丝毫无益于解决问题，而只会凭添愤怒，还会增加儿童在基本感受和认知方面的困惑。
偏执者的两个极端自体表征分别是：无能、羞辱、卑微；或者全能、执拗、自得。无能的自体将伴随对受虐和蔑视的恐惧，而全能的而自体又因为名不副实而不可避免地造成强烈的负疚感。
多数偏执者的移情反应转换迅速，张力十足且负性移情居多。治疗师会有无力感和戒备心，其反移情通常是焦虑或敌对，偶尔被当成救世主时，反移情又改作慷慨的大度。
治疗师可以适当的表现幽默感；治疗师可以运用“暗度陈仓”、“迂回包抄”（根据个人喜好）等方法化解复杂的偏执型防御，抛开其隐藏于后的情感的面纱；治疗师可通过识别近期刺激性事件，识别来访者偏执状态家中的原因；治疗师如果能从敌意、贪婪、和缺乏人性等倾向中读出积极感受，而非将这些观点引起的厌恶感付诸行动，会有助于偏执者降低对失控感的和罪恶感的恐惧；治疗师必须高度注意界限问题，保持一致性对维护偏执者的安全感极为重要；最后，治疗的关键在于治疗师应明确无误的、坦率地表达个人态度。
心理治疗师有相当一部分人的人格中具有抑郁特质，这使治疗师对悲伤更容易产生共情，对维护自尊更容易理解。也使治疗师更敏感于亲密关系和丧失的痛楚，这种人格特质，也使治疗师倾向于将治疗成效归功于来访者，而将失败归罪于自己。
抑郁者的愤怒很少事出有因或自然而然，他们容易内疚，内射型抑郁人格者尤为如此。抑郁者会刻骨铭心的记得自己的每一项过失，脑海中乐此不疲的追忆曾经的瑕疵，而对自己的善举却熟视无睹。
自我攻击是与内射型抑郁密切相关的一种防御机制。理想化也是抑郁者的一种重要防御机制。躁狂和轻躁狂个体的核心防御是否认和付诸行动。
内射型抑郁者坚信自己品质恶劣，常常为自己的贪婪、自私、好斗、虚荣、傲慢、愤怒、嫉妒或淫欲而悔恨不已。他们认为这些自然的体验不仅堕落而且危险，担心自己天生就是社会的一颗毒瘤。
情感依赖型抑郁者的自我体验相对较好；他们认为自己向来不够合群，渴望交往却总是事与愿违。他们觉得自己不配获得爱与关怀，其中羞耻要多于内疚。尽管他们渴望亲密关系，但认为努力也不过是白费。
抑郁型来访者很容易引入注意，会迅速与治疗师建立依恋关系。
许多轻躁狂和躁郁症患者都存在自我整合困难，自我心理学家称之为自我解体。
治疗师最为危险的反移情，莫过于被躁狂者迷人的外表所蒙蔽，从而低估其痛苦程度和潜在的瓦解状态。治疗师应关注轻躁狂型来访者可能的脱落风险。
临床经验表明，从本质上看，自虐人格的个体可能比那些精神分裂倾向者更善于交际或更多的依恋客体。
自虐者与抑郁者一样，也会运用内射、反向形成以及理想化防御机制。除此之外，他们也很容易付诸行动。
在自虐者的经历中不难发现，父母对他们唯一的情感联系常常与他们被惩罚有关。在这种情况下，依恋和痛苦不可避免地建立偶联。很多人形成受虐人格，是因为在早年经历中曾因承受磨难而受过嘉奖。自虐者通过受苦换得依恋关系，同时通过获得施虐快感来解决人际困境，享受继发获益。
随着治疗进展，越来越多地证据现实，来访者处理困难的办法就是忍让、磨砺、笑对艰难困苦。治疗师面对自虐驱力会产生两种常见的反移情，反自虐倾向和施虐倾向。
自虐者需要一个自我决断的有益榜样，而治疗师恰好已具有该品质的个体形象出现，并在建立治疗互动关系的过程中表现出具体的示范，这对自我挫败者的预后至关重要。
临床报告反映出强迫症患者的症状多半与肮脏、时限、金钱等肛欲期主题相关。强迫驱力与早期身体体验密不可分。
思维强迫者的惯用机制是情感隔离，而行为强迫者的主要防御机制是抵消。具有强迫人格的个体尽管有能力建立爱情关系，但却很难不带焦虑的表达内心柔弱的自我。
有些人的强迫人格与父母的养育方式相关，这些父母在儿童早期设定很高的行为准则，并期望他们恪尽职守。从客体关系的角度来看，强迫者最关键的问题在于其原生家庭对控制的处理。但另外一面，与过度控制、道德教化截然相反的家庭氛围也同样容易产生强迫人格。
思维强迫者通过穷思竭虑来支撑自尊，而行为强迫者通过草率行动来维护自尊。
对于思维强迫者，治疗师的反移情通常是烦不胜烦，恨铁不成钢。
治疗的首要源自是持之以恒的保持友好态度，与接纳的关系。对思维强迫者，要避免理智化。忽视情感释放而强调理智层面的解释，效果将适得其反。另外，要帮助强迫者有效的表达对治疗和治疗师的愤怒与批评。
癔症样倾向的个体一般经历过严重的早期创伤，婴儿期理应保护他们的客体却成了恐惧的来源，所以他们程序出紊乱的依恋模式，常常表现为主观上的无助和强迫性的寻求照顾，敌意和攻击倾向则并不明显。
癔症型人格者通常表现为高度焦虑、情感强烈和过度反应，尤其是在人际关系当中。
癔症人格的个体一般使用压抑、性欲化和退行等防御机制。他们的付诸行动适用于对抗恐惧，恐惧对象常常是幻想中的强权或来自异性的威胁。他们也会运用解离防御机制。
在癔症型异性恋个体的成长经历总，往往能找到强调异性特权和价值的相关事件或态度。这样的环境很容易催化癔症性格的形成。
癔症个体往往觉得自己身处强权之下，势单力薄，因此敬小慎微，幼稚的勉强应付。尽管他们表面上善于运筹帷幄和掌控一切，但内心却空空如也，漏洞百出。“他们一辈子都在假装，但扮演的却是真实的自己。”
任何涉及异性的事物，都很容易左右癔症个体判断环境的能力。所以移情的性质很容易受咨访双方性别差异的影响。治疗师对癔症来访者的反移情可能包括防御性疏远(defensivedistancing)和婴儿化(infantilization)。
经典的治疗方法比较有效，即治疗师相对节制，中立，注重言语背后的含义而非谈话内容，讨论防御的动机而非防御形式，针对来访者的移情和阻抗，有步骤地运用解析。
弗洛伊德及其追随者普遍低估了儿童期创伤和性虐待的破坏性结果，这种低估会令创伤导致的解离状态与发育过程中形成的分裂防御相互混淆。
要想顺利解离，个体必须有自我催眠的能力，否则便只能借助其它方式来应对焦虑（比如压抑、付诸行动、物质滥用等）。
解离个体的童年关系模式最为突出的特征是受虐待，性虐待也包含其中。解离性认同障碍个体的抚养者往往也有解离症状，这些养育者的解离症状可能直接源自他们自己的创伤性既往史，或是间接由于酒精或其它成瘾物造成的自我状态的转变。
严重的解离性患者呈现混乱-迷失型依恋，婴儿期给他们安全感的客体同时也令他们无比恐惧。长期遭受创伤的个体有一个比较鲜明的特征，即自我的分崩离析及各部分自我的功能相对独立。
治疗师应尊重、奉献、谦虚、恪尽职守。解离性个体的内心充斥着未经检验的、互相冲突的移情，因此在治疗早期或当他们出现闪回时，及时给予澄清，这对于真正帮助他们理解过去与现在的混淆十分关键。
治疗师有时也会出现解离状态。解离和其他心理状态一样，极具传染性。当治疗师遇到擅长自我催眠的来访者，不仅容易受诱导进入恍惚状态，而且还会出现不可思议的健忘。
相关推荐
120
102
萤火谷的梦想家
艾莉森•麦吉出生于1960年，是美国《纽约时报》畅销书作家，同时也是大都会州立大学创意写作课的教授。她的作品被翻译成20多种语言并出版，也曾被提名普利策奖，并获得苏斯博士奖金奖、克里斯托弗图书奖、美国 [美]艾莉森•麦吉/[美]克里斯托弗•丹尼斯/绘 2023-03-27 16:50:25
100
100
63
43
43
41
鬼马女神捕1·绝密卧底（上）
腹黑凤凰vs毒舌鸡妖——蓝翎：“小姬，跟我去人界吧！”姬十四：“干吗？让人宰了我做小鸡炖蘑菇吗？”蓝翎：“不啊，让妖怪宰了你做小鸡炖蘑菇更气派。”凤凰蓝翎和鸡妖姬十四生活在无忧无虑的灵界。他们的故乡叫 郝天晓 2023-04-17 00:22:47
38
发表评价